Начальнику

                                                                                                                                                                                                                                              Чернігівської обласної військової адміністрації

                                                                                                                                                                                                                                              ЧАУСУ В’ячеславу Анатолійовичу

                                                                                                                                                                                                                                              Прізвище, ім'я, по батькові заявника.
 

                                                                                                                                                                                                                                              Домашня адреса заявника,
 

                                                                                                                                                                                                                                              телефон (необов'язково)

Заява (клопотання) / пропозиції (зауваження) /скарга

Звернення пишеться в довільній формі, де викладено суть порушеного питання,
зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.

                                                                                                                                      Дата                                                                         Підпис

   (число, місяць рік)              

* До скарги додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його зверненням раніше, а також копії інших документів, необхідних для розгляду скарги.